#статьи_стоматология
Мудрость не продукт обучения, а попытка длиною в жизнь приобрести ее.
Среди когорты врачей и педагогов, которые решительно следовали формуле приобретения мудрости Эйнштейна, Джон Койс выделяется как лучший. В мае прошлого года в Атланте Академия имела удовольствие прослушать речь д-ра Койса о его уникальной точке зрения на окклюзионную систему.
Предсказуемый подход к лечению окклюзии … всегда заключается в правильном диагностическом подходе.
Систематический подход к оценке рисков
Д-р Койс заявляет, что прогнозируемый подход к лечению окклюзии всегда заключается в правильном диагностическом подходе. Для д-ра Койса систематическая оценка рисков во всех четырех областях: периодонтальной, биомеханической, функциональной, и зуболицевой — гарантирует, что врач уверен в клинических факторах, с которыми он сталкивается. Подходящий план лечения возможен только при полной оценке этих факторов. Однако оценка окклюзионного параметра более проблематична из-за трехмерной природы лица. Изменение вертикального параметра также изменит горизонтальные компоненты; поэтому понимание того, как эти компоненты работают в системе, так же важно для желаемых результатов лечения.
Три положения
Д-р Койс предлагает новый, но простой подход к определению параметров окклюзионной системы, рассматривая “три положения”.
П1 представляет положение сустава. Из-за суставного диска и того факта, что есть определенное количество мягкой ткани вокруг него - сложно точно определить положение, которое некоторые называют центральное соотношение (ЦС). П1 может быть maximum intercuspal position (MIP) или привычной окклюзией у пациентов с приемлемой функцией. Также это может быть ЦС, ортопедическое положение сустава, или myocentric position.
П2 имеет отношение к тому, как зубы функционируют вместе со следующим аспектом ротовой системы. П2 также воздействует на отношения зубов в пределах структуры улыбки и лица (то есть, если зубы становятся длиннее, это затрагивает окклюзионную вертикальную плоскость и увеличивает показ зубов).
П3 – направляющая система во фронтальном отделе. Жевательная система фактически работает и пережевывает от внешней стороны внутрь.
Пять ключевых вопросов для определения уровня риска.
Согласно д-ру Койсу есть пять возможных диагнозов окклюзионного риска в пределах от (самый низкий уровень) приемлемой функции, к ограничению амплитуды жевания (constricted chewing pattern) и окклюзионной дисфункции, до (на самом высоком уровне риска лечения) парафункции или бруксизма и неврологических проблем. У пациентов с низким уровнем риска могут применяться почти любые восстановительные операции, тогда как для лечения пациентов с бруксизмом или неврологическими проблемами важен комплексный подход.
Необходимо знать уровень риска до лечения. Д-р Койс учит определять диагноз, всегда задавая пациентам пять ключевых вопросов.
1. Возникают ли у вас проблемы при жевании жвачки? (ответ "Да" указывает на возможное ограничение амплитуды жевания).
2. У вас есть проблемы при жевании рогаликов или других сухих продуктов, требующих продолжительного пережевывания? (ответ "Да" указывает на возможную окклюзионную дисфункцию).
3. Наблюдали ли вы изменения, связанные с зубами за последние пять лет?
Спросите об изнашивании, более коротких или более тонких зубах, слабости, подвижности или образовании промежутков в зубном ряду. Эти вопросы помогают оценить изменения, и чрезвычайно важны в определении, находится ли болезнь в активной стадии или в состоянии ремиссии. Эмаль снашивается приблизительно на 11 микрон ежегодно; при нормальных обстоятельствах снашивание 1 миллиметра эмали займет 100 лет. Предложенные вопросы помогают пациенту сообщить врачу о любых изменениях в его челюстно-лицевой системе, а так же позволяют определить, снашиваются ли его зубы быстрее, чем требует его биологический возраст. Главное - знать, являются ли изменения активными или же пациент приспособился и поэтому больше не претерпевает неприятных ощущений. Если пациент приспособился, такая адаптация может принести неутешительные плоды. Если передние зубы будут сношены, а виниры установлены без лечения окклюзии, то такое лечение не будет успешным.
Пациент может сказать "нет" на первые три вопроса, если он уже приспособился, но д-р Койс предостерегает нас, что адаптация будет пациенту дорого стоить. Например, если ваш пациент отвечает "нет" на первые два вопроса, но он перешел на мягкую пищу - значит сумел приспособиться, изменив диету. Эти вопросы не только помогают дантисту диагностировать, но также и помочь пациенту понять, что окклюзия оказала влияние на качество его жизни. Некоторые пациенты безразличны к изменению в питание или визуальным изменениям их зубов, но все же их ответы на вопросы позволят стоматологу выявить стадию адаптации.
Разрушаются ли зубы только на запущенной стадии заболевания (стадии декомпенсации)? Стоматология не должна лечить каждое небольшое изменение, но ее цель состоит в том, чтобы распознать наступающие ухудшения и повреждения зубного ряда. Если адаптация неполна, и нарушения активны, лечение должно быть направлено на то, чтобы помочь устранить вынужденную адаптацию.
4. Вам необходимо кусать больше одного раза? (положительный ответ может указывать на дисфункцию).
5. У вас есть проблемы со сном? Спросите о синдроме "беспокойных ног"(Ekbome syndrome), двигательном расстройстве, или сбрасывает ли пациент с себя одеяло ночью. (Если ответ - "да", рассматривайте парафункцию бруксизм или неврологические проблемы как возможный диагноз). Посмотрите, являются ли зубы уже стертыми. Д-р Койс отмечает, что только у 4 - 8 % населения наблюдается истинный ночной бруксизм. При рассмотрении неврологических расстройств уделите внимание истории болезни пациента, расспросите обо всех принимаемых лекарствах и будьте осведомлены об их использовании. Помните, окклюзионная коррекция не поможет этим пациентам. Чтобы защитить их зубы, рекомендуется ношение каппы.
Если пациент отвечает "да" на любой из этих пяти вопросов - значит у него нет приемлемой функции. Утвердительные ответы указывают на наличие проблемы и определенного риска, а так же на неутешительный прогноз.
Дополнительно эти вопросы обеспечивают прекрасную возможность вовлечь пациента в беседу относительно здоровья его зубов и различных вариантов для их защиты. Пациенты не всегда понимают, что их зубы созданы, чтобы пережить хозяев. На стоматолога ложится ответственность помочь пациенту осознать последствия неэффективного жевания, приводящие к проблемам в эстетике, болям в мышцах и суставах, чувствительности зубов, их подвижности - что в свою очередь может снизить качество жизни.
Помните, однако, что проблемы не всегда указывают на потребность в лечении. Но величина проблемы определяет уровень риска и потребность в лечении. Например, возраст пациента - важный фактор. Если пациент - подросток, изнашивание зубов должно вызвать намного большее беспокойство, чем в старшем возрасте.
Как будут выглядеть зубы пациента через 10 лет, и является ли это приемлемым? Если уровень подвижности зубов, симптомы и история болезни суставов и мышц являются удовлетворительной, но пациент отвечает "да" на любой из пяти вопросов, функция не является приемлемой, и пациенту нужно сообщить, что его зубочелюстная система находится в опасности. У пациентов старше 50 риск может быть незначительным и, возможно, не требующим лечения. Если пациент моложе и нуждается в винирах из-за того, что его передние зубы сколоты или сломаны, то необходимо сначала нормализовать окклюзию.
Центральное соотношение
Центральное соотношение, д-р Койс напоминает нам, относится только к суставу и не имеет никакого отношения к зубам. Пункт первого контакта, когда нижняя челюсть вращается в ЦС, является центральной окклюзией (ЦО). Различие между ЦО и MIP называют понижением, но понижение не имеет никакого диагностического значения и не указывает, на то, как система выполняет жевательные движения. В процессе лечения, ЦС - только отправная точка, но не диагностическое понятие. Его использование допустимо, если у пациента не определяется ЦС, но сохраняется приемлемая функция, и вертикаль остается устойчивой. Реставрация зубов таких пациентов может быть произведена в MIP.
Только у 4 - 8 % населения наблюдается настоящий ночной бруксизм.
У здорового человека биомеханика челюстей работает от внешней стороны внутрь. Нижняя челюсть выступает вперед, кусает пищу, и идет назад за передние верхние зубы, чтобы пережевывать пищу. Самый важный аспект окклюзии это устойчивый П2 или "дом". С трудностями в достижении П2 врачи сталкиваются у пациентов, у которых нет приемлемой функции из-за проблем в попытке выровнять систему. ЦС - терапевтический (не диагностический) протокол и используется, чтобы определить окклюзию в месте, которое мозг может найти, используя П1 (ортопедическое положение челюсти). Если цель состоит в том, чтобы открыть вертикаль или изменить окклюзию, ориентир или отправная точка, такая как ЦС, крайне необходим. Когда ЦС или П1 установлено, положение П2, где зубы наилучшим образом расположены в системе, определено. Наконец, П3 - система ведения передних зубов выработана. Все эти манипуляции должны быть произведены именно в этом порядке.
Другие диагностические ключи
В дополнение к выяснению ранее упомянутых пяти вопросов, диагностические ключи также могут быть найдены при исследовании зубов или использовании цефалометрической рентгенограммы. Рентгенограммы полезны в определении положения верхней и нижней челюстей. Изнашивание зубов может быть индикатором сдавленного типа жевания (изнашивание язычной поверхности верхних передних зубов и губной поверхности нижних передних зубов, и незначительного изнашивания боковых зубов); дисфункции (изнашивания на окклюзионных поверхностях жевательных зубов и краях передних зубов); или парафункции и неврологических проблем (серьезное изнашивание повсюду, где грани зубов выстраиваются в линию в месте контакта). Дополнительно, у пациентов с дисфункцией нет хорошего П2, который обеспечивает двусторонний контакт равной интенсивности слева направо и от клыков назад. Эти пациенты могут жаловаться на "стискивание зубов".
Определение П1 или ЦС
Система д-ра Койса для определения П1 или ЦС является депрограммирующим прибором. Он подобен «Hawley Bite Plane» от NTI или «Lucia jig», за исключением того, что у него есть единственный пункт контакта спереди, чтобы вынести сгибание за пределы нижней челюсти и это предусматривает лечение пациента в этом положении. До лечения ориентир должен быть воспроизводимым, и пациенту должно быть удобно (возможно понадобится несколько недель использования прибора). Как только ориентир установлен, и положение П1 зафиксировано, вертикаль может быть открыта или закрыта в этом положении. Если пятно ориентира уменьшено на депрограммере, пока зуб не касается, это начальное пятно контакта называют ЦО (это должен быть тот же самый зуб, который касается прибора тогда, когда пациент удаляет прибор).
Депрограммер это средство уравновешивания в случае, когда контакты ЦО находятся на дальних зубах, как часто отмечается при дисфункции. Если начальный пункт контакта в ЦС находится на передних зубах (что типично при сжатом типе жевания), коррекция не является вариантом лечения; нужно рассматривать ортодонтию или аддиктивную процедуру для боковых зубов. При лечении необходимо добиться двусторонних контактов равной интенсивности на артикуляционной бумаге (shimstock-фольге) от клыков назад и отсутствия контакта на резцах. Как только П2 установлен, П3 определится при накусывании пациентом толстой артикуляционной бумаги (200 микрон). Главное - искать синие полосы на язычных поверхностях верхних передних зубов, обозначающие помехи и убрать их. Это лучше всего достичь высокоскоростным электрическим наконечником бормашины на от 1/4 до 1/2 мощности, используя алмазные боры, водяное охлаждение и финальную полировку с brownie point.
Лицевая дуга производства Panadent (Grand Terrace, CA) является системой для того, чтобы передать функциональную и эстетическую информацию, полученную при исследовании пациента на артикулятор (аппарат, воспроизводящий основные движения нижней челюсти). Это позволяет расположить модели челюстей естественным образом, и корректно воспроизвести функцию. Лицевая дуга разработана для фиксации положения средней линии, эстетической плоскости и вертикального/горизонтального положения зубов пациента и переноса этой информации на артикулятор по пластмассовой части, которая крепится на платформе артикулятора. Это чрезвычайно полезно в коррекционных вариантах лечения и коммуникации с лабораторным техником, поскольку платформа может быть установлена и демонтирована. Вертикальное положение зубов фактически определяет то, как зубы смотрятся в полости рта. Горизонтальное положение зубов определяет диагноз. Чем больше силы пациент прилагает при функции жевания – тем выше прогнозируемый риск при лечении паталогии, тем более полным должно быть вмешательство. Лечение может быть разбито на фазы так, чтобы финансовые ограничения были минимизированы, в то время как три П будут делать свою работу. П2 можно проводить в комбинации с временной композитной реставрацией до того, как будут сделаны постоянные виниры или коронки.
Заключение
Можно много спорить о концепциях стоматологии, но не о специфических параметрах лечения определенного пациента. Как только поставлен окклюзионный диагноз, начинает работать система для лечения - “Три П.” Целью данной системы является достижение двусторонних контактов равной интенсивности, нахождение срединного ориентира и правильное расположение высоты зубов. Эта статья представила систему для точной диагностики, составления плана лечения нарушение окклюзии.